手術・麻酔承諾書

【手術について】

  1. 今回お受けになる手術は、

    鼻内内視鏡手術 [ 右  左 ]
    鼻茸切除術   鼻甲介切除術   粘膜下鼻甲介切除術
    鼻内篩骨洞手術   鼻内上顎洞開放術   鼻内上顎洞根治術 
    鼻粘膜焼灼術  鼻中隔矯正術  上顎洞根治術

  2. 手術予定日時

    平成  年  月  日(火、木) 13:30  16:00

  3. 当手術において予見しうる危険性および術後におこりうる諸事項について

    1. 出血(術中,術後)、発熱、疼痛
    2. 術後一時的、もしくは永続的におこる可能性のある事項
      眼窩内合併症(眼瞼腫脹,複視,視力障害など)
      頭蓋内合併症(髄液漏,髄膜炎など)
      鼻涙管損傷(流涙など)
      鼻中隔穿孔,鞍鼻(鼻中隔矯正術の場合)
      顔面(頬部)腫脹(上顎洞根治術の場合)
    3. 術後、不定期経過後におこる可能性のある事項
      鼻茸の遺残,再発
      炎症の再燃(鼻漏、副鼻腔炎再発など)
      嚢胞形成
    4. 術中出血等の状態や程度による術式の変更について
      出血等の状態によっては当初予定手術を縮小変更する場合があります。
      その場合,比較的早い時期の追加手術が必要となる場合があります。

  4. 術中・術後経過においておこりうるその他の一般的事項

     本手術に限らず、手術全般としておこりうる危険性等について列記いたします。
     術後ストレス潰瘍、術後排尿障害、術後創感染など

耳鼻咽喉科サージクリニック老木医院

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