【手術について】

1. 今回お受けになる手術は、

   ［　右　　左　］　鼓室形成術、（乳突洞削開術）の予定です。
   （中耳内病変の清掃、伝音連鎖の再建、側頭筋膜による鼓膜再建）

2. 手術予定日時

   平成　　年　　月　　日（火、木）　10：00　　13：30　　15：00

3. 当手術において予見しうる危険性および術中術後におこりうる諸事項について
   
   
   1. 出血（術中，術後）、発熱、疼痛がおきる可能性がある。
   2. 術後一時的、もしくは永続的におこる可能性のある事項
      顔面神経麻痺（顔面麻痺、味覚障害など）
      内耳障害 （めまい、耳鳴り、難聴など）
      頭蓋内合併症（髄液漏、髄膜炎など）
   3. 術後、不定期経過後におこる可能性のある事項
      鼓膜穿孔
      滲出性中耳炎
      炎症の再燃（耳漏、真珠腫再発など）
   4. 術式の変更等について
      手術中の炎症の程度や中耳の状態によっては、段階手術(後日、再手術が必要となります)など、術式の変更を手術中に判断して行うことがあります。
      
      
4. 術中・術後経過においておこりうるその他の一般的事項

   鼓室形成術に限らず、手術全般としておこりうる危険性等について列記いたします。
   縫合不全、術後ストレス潰瘍、術後排尿障害、術後創感染など

5. 手術で使用する特定生物由来製品について

   　今回の手術では、鼓膜や耳小骨の安定性を増し、術後の創傷治癒をより確実にするため、生体接着剤を使用いたします。生体接着剤はフィブリン糊という、人や生物の組織等を原料に作られた特定生物由来製品です。1991年の使用開始以来、重篤な合併症はまったく報告されておりません。しかし、そのことは今後、未知の感染症伝播の危険性が完全にないことを保証することにはなりません。以上、ご理解いただきますようお願いいたします。

上記の説明を理解した上で、特定生物由来製品の使用に同意いたします。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

耳鼻咽喉科サージクリニック老木医院