【麻酔について】

1. 今回お受けになる手術のための麻酔は、

   [　　全身麻酔　　　局所麻酔　　]　 の予定です。

2. 一般的に、麻酔は安全性の高いものですが、“絶対”とはいえません。当院では、万全の策を講じていますが、下記の、あるいはそれ以外の予期せぬ偶発症、突発事故の起きる危険性があることを理解してください。これらの問題が生じた場合でも、問題解決のために全力を尽くします。

   麻酔によっておこりうる合併症としては

   歯牙の損傷、咽頭部痛、嗄声、嘔気・嘔吐、頭痛などがあります。

   時におこりうる危険性として

   不整脈、狭心症、喘息、気胸、喉頭痙攣・浮腫、耳下腺腫脹、
   角膜、眼瞼の障害、じんましん、静脈炎、薬品などによる皮膚障害、
   肝機能・腎機能障害、末梢神経障害などが挙げられます。

   また、ごく稀におこりうる重篤な危険性として

   脳卒中、心筋梗塞、心停止、肺水腫、肺梗塞、悪性高熱などがあります。

   （注） 悪性高熱症という危険な麻酔独自の合併症があります。麻酔中に高熱が出て、重体または亡くなられた血縁の方がございましたら申し出てください。

3. 手術前後の絶飲絶食の指示は正しく守ってください。胃の中に残った物が麻酔中に逆流して、肺に入り重大な肺炎、呼吸不全を引き起こし、生命にかかわることがあります。もし、絶飲絶食が指示通りに行えなかった場合には、必ず看護師に申し出てください。

   平成　　年　　月　　日
   医師名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 印

　このたび、前記の医療行為を依頼するにあたり、その必要性および可能性のある諸事項状況による術式・麻酔などについて、上記医師から説明を聞き、十分に納得、了承しましたので、実施していただくことを承諾します。

本人
現住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
親族代表者
現住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
本人との続柄

耳鼻咽喉科サージクリニック老木医院